Il progetto dell’Agenas: cure domiciliari prima dell’ospedale per gli over 80

Diciotto mesi di sperimentazione per il progetto dell’Agenas coordinato dalla Federico II di Napoli. Un percorso per 5.000 persone che, utilizzando la piattaforma Sinfonia, mette in rete il piano di cura e le segnalazioni. L’obiettivo è produrre interventi efficaci contro il declino cognitivo, l’isolamento e la difficoltà nel seguire le terapie.

Il progetto dell’Agenas in sintesi

Una terapia che diventa complicata da gestire, una memoria meno sicura, le uscite che si riducono. Per un individuo anziano, il declino può iniziare all’interno dell’abitazione e rimanere a lungo poco evidente ai servizi. Il progetto Grandi Anziani di Agenas è stato ideato per affrontare questa vulnerabilità, offrendo a domicilio un’assistenza che integra professionisti della sanità, sostegno alle famiglie e tecnologia digitale. Il programma nazionale ha a disposizione 150 milioni di euro del PNRR e include 58 progetti, scelti tra 146 candidature, per circa 60.000 individui con più di 80 anni e almeno una malattia cronica. La sperimentazione ha una durata di 18 mesi e non include gli anziani già assistiti dall’Assistenza domiciliare integrata, l’ADI. Tra le esperienze locali si trova gOLDen Study, guidato dall’Università degli Studi di Napoli Federico II. Il progetto mira a monitorare 5.000 individui di almeno 80 anni nella Città Metropolitana di Napoli, tramite le Asl Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord e Napoli 3 Sud. È un modello concepito per poter essere replicato in altre aree, se la valutazione ne dimostrerà l’utilità e la sostenibilità.

Organizzazione e risorse finanziarie

Agenas è l’ente responsabile dell’attuazione dell’investimento PNRR per la telemedicina e ha scelto i progetti del programma Grandi Anziani. Nella rete di Napoli, la Federico II guida: stabilisce il sistema di valutazione e il processo assistenziale, gli indicatori di risultato, la formazione e il monitoraggio della qualità dei dati. All’università competono anche il coordinamento amministrativo, i rapporti con Agenas e la rendicontazione complessiva.
Il costo medio è di 2.458 euro per ogni paziente per l’intera sperimentazione. Per i 5.000 destinatari previsti dal gOLDen Study, la presentazione stima un valore totale ammissibile di 12,29 milioni di euro. Le risorse sono necessarie per pianificare e fornire il percorso di assistenza. Le diapositive non indicano la suddivisione delle spese né le somme già inviate.

La Regione Campania supporta l’iniziativa tramite la Direzione generale per la Salute, So.Re.Sa. e le tre ASL. Gli Ordini provinciali dei medici e dei farmacisti completano l’aggregazione progettuale, partecipando attivamente alla formazione dei professionisti.

La presa in carico

Il cammino inizia con una valutazione geriatrica multidimensionale: si analizzano le abilità cognitive, l’indipendenza nelle attività giornaliere, l’alimentazione e il contesto sociale. Vivere da soli o avere un familiare che fatica a fornire assistenza è considerato nella valutazione, insieme alle condizioni sanitarie.
Dall’analisi scaturisce il Piano assistenziale individuale, che determina obiettivi, interventi, scadenze e responsabilità. Il medico di base aiuta a identificare le persone idonee e rimane il punto di riferimento clinico per il trattamento e le valutazioni successive. Le Asl coordinano l’implementazione locale e il collegamento con i servizi territoriali.

La continuità operativa è garantita dal case manager, il punto di riferimento che coordina anziano, caregiver, medico, Asl e farmacie. Le attività si effettuano principalmente a casa, integrando incontri di persona, telemedicina e monitoraggi a distanza.
Il piano viene riesaminato nel corso del percorso, per adattare l’assistenza alle variazioni delle condizioni cliniche e sociali.

Il ruolo della piattaforma Sinfonia

La piattaforma Sinfonia Grandi Anziani, gestita da So.Re.Sa., è l’infrastruttura digitale progettata per connettere i protagonisti del progetto. Permette di gestire il consenso, il piano di assistenza, le attività di telemedicina e monitoraggio remoto, le segnalazioni di problemi e la registrazione dei risultati.
Nel modello esposto, la connessione include i medici di base e le schede cliniche elettroniche ambulatoriali, l’app Sinfonia Salute, la farmacia dei servizi e il Sistema Tessera Sanitaria. I cruscotti operativi sono utili per evidenziare le anomalie e per dare priorità alle condizioni più vulnerabili.

Quando si presenta una difficoltà nel seguire le terapie, il processo prevede di informare il case manager e il referente clinico, affinché possano valutare la situazione e modificare gli interventi se necessario. Questa relazione rende possibile seguire il passaggio dall’informazione ottenuta all’azione di assistenza.
La proposta comprende anche strumenti di intelligenza artificiale per assistere nella valutazione del rischio. Tra le applicazioni incluse ci sono l’analisi del linguaggio durante incontri programmati, come possibile segnale di variazioni da esplorare, e la previsione delle difficoltà nel seguire la terapia. Le scelte cliniche rimangono ai professionisti. Nelle diapositive queste funzioni sono elementi del modello, senza risultati di efficacia già registrati.

Memoria, relazioni e terapie: i tre fronti

Un’area di intervento si concentra sul declino cognitivo, uditivo e neurodegenerativo. Includere screening, attivazione cognitiva, esercizio fisico adattato e monitoraggio semestrale.
Un’altra affronta l’isolamento sociale attraverso il supporto psicologico, incontri digitali settimanali e attività intergenerazionali, in collaborazione con i servizi sociali del comune. Il supporto ai caregiver e l’assistenza tecnica costante sono previsti per aiutare anche coloro che hanno problemi nell’utilizzo della tecnologia. Il modello permette di combinare presenza e remoto, regolando le attività in base alle necessità dell’individuo.
La terza linea si concentra sulle patologie croniche e sulla continuità delle terapie. Il piano terapeutico digitale, l’istruzione sanitaria e il coinvolgimento delle farmacie devono supportare nel riconoscere le problematiche e informare il medico di famiglia o l’Asl. È un elemento importante per individui che prendono diversi medicinali e possono avere difficoltà a seguire dosaggi e tempistiche.

A che punto è il progetto

La presentazione aggiornata al 22 settembre 2026 registra l’avvio dell’organizzazione e la sottoscrizione del partenariato. Riporta il dialogo con So.Re.Sa. per attivare la piattaforma e il modulo elettronico per la raccolta dati, l’individuazione dei pazienti idonei e l’organizzazione della formazione. Non specifica quanti senior siano già iscritti.
Il monitoraggio include una valutazione iniziale e controlli a 6 e 12 mesi. Saranno monitorati il progresso delle abilità cognitive e funzionali, la partecipazione alle attività, il benessere percepito e la continuità delle terapie. Tra i risultati da valutare ci sono anche i ricoveri che si possono prevenire.
Per le famiglie, il medico di medicina generale è il punto di riferimento stabilito per identificare gli eleggibili, in collaborazione con l’Asl. I documenti analizzati non segnalano un portale pubblico di candidatura né una procedura di registrazione diretta. Il periodo di 18 mesi si riferisce al progetto nel suo complesso, con un arruolamento graduale: non è indicata la durata specifica dell’assistenza per ogni singolo partecipante.