L’assistenza domiciliare del dopo PNRR: come cambia il volto di questo settore in epoca di forti trasformazioni sociali
Sull’assistenza a domicilio, tutte le regioni hanno raggiunto gli obiettivi fissati dal Pnrr. Tuttavia, nel sistema attuale, conta solo il numero degli assistiti, non i loro reali bisogni. È necessario fissare standard di servizio da monitorare periodicamente.
Missione compiuta per quanto riguarda l’assistenza a domicilio
Il monitoraggio al 2024 sul Recovery Plan parla chiaro: l’obiettivo della Missione “Salute” – Investimento “Casa come primo luogo di cura” è stato centrato da tutte le regioni, e molte hanno già superato il target previsto per il 2025.
Il Pnrr mirava a garantire l’assistenza domiciliare di tipo sociosanitario (Adi) al 10 per cento degli over 65 entro il 2025. Nel 2024, la copertura del servizio ha raggiunto il 10,9 per cento, con un miglioramento significativo rispetto al 4,6 per cento del 2019: +900mila anziani assistiti in cinque anni, con effetti positivi anche in termini di riduzione delle distanze tra Nord e Sud come mostrato nella figura 1.
Il maggiore utilizzo dell’Adi rappresenta un elemento senz’altro positivo per una sanità storicamente centrata sugli ospedali e priva di obiettivi per l’assistenza territoriale. Tuttavia, per valutare l’impatto di questa politica è necessario considerare anche altri aspetti.
Come sono state utilizzate le risorse disponibili?
Per supportare l’Adi, tra il 2022 e il 2025 sono stati stanziati circa 3 miliardi forniti dal Pnrr, cui si aggiungono i 500 milioni annui già previsti dal Dl 34/2020 durante la fase pandemica. Si trattava di risorse destinate all’assunzione di personale da impiegare nei servizi domiciliari delle case della comunità (incluse le prestazioni domiciliari dei medici di medicina generale); e includeva la possibilità di acquistare prestazioni domiciliari anche da privati accreditati.
Ma quanto è veramente aumentata la spesa del Ssn per la domiciliarietà? Secondo l’Istat, nel 2024 sono stati spesi meno di 4,2 miliardi, con un incremento rispetto al 2019 di circa 875 milioni. La crescita della spesa corrisponde a poco più della metà delle risorse disponibili per l’Adi nel 2024: circa 1 miliardo e mezzo tra Pnrr e Dl 34 come illustrato nella figura 2.
E allora come sono stati impiegati i finanziamenti che non si sono tradotti in spesa specifica per l’assistenza a domicilio? Potrebbero essere stati destinati ad altri scopi, come ricoveri o acquisto di farmaci, specie nei casi di difficoltà nel garantire gli equilibri di bilancio del sistema sanitario regionale.
Il finanziamento del Pnrr è determinato in base al numero di beneficiari aggiuntivi e non sulla spesa reale o l’intensità del servizio erogato. Tutte le regioni hanno soddisfatto il target previsto e, pertanto, hanno acquisito il diritto al finanziamento, a prescindere dai costi realmente sostenuti. Tuttavia, è opportuno interrogarsi se non ci siano meccanismi più efficaci per garantire che le risorse siano effettivamente destinate all’obiettivo di migliorare l’assistenza a domicilio degli anziani, anche per evitare che la tanto auspicata centralità del territorio in sanità possa svanire. L’importanza dell’Adi sul totale della spesa sanitaria è cresciuta tra il 2019 e il 2022, ma c’è già qualche segnale di interruzione della spinta propulsiva. In sintesi, è fondamentale mantenere gli sforzi per mettere al centro delle politiche sanitarie i bisogni delle persone non autosufficienti. Ad esempio, la grande attenzione alle liste d’attesa nella programmazione – e anche nei media – neglige gli utenti che, proprio a causa delle loro limitazioni fisiche, cognitive o funzionali, non possono accedere all’assistenza specialistica e diagnostica in ambulatorio.
È cambiata la risposta per i singoli assistiti?
Se le condizioni erogative dell’Adi fossero rimaste le stesse di prima del Pnrr, la spesa sarebbe aumentata proporzionalmente al numero di utenti. Invece, si registra uno sviluppo della spesa (+26 per cento tra il 2019 e il 2024) inferiore a quello dell’utenza (+141,4 per cento – figura 2). Già dai risultati delle prime annualità del Pnrr era emerso che la crescita del numero di utenti era avvenuta a discapito dell’intensità del servizio. Attualmente risulta che per ogni utente aggiuntivo rispetto all’anno base 2019 sono stati spesi 971 euro, una cifra che corrisponde a circa la metà di quella erogata alle regioni con il Pnrr per ogni assistito aggiuntivo in Adi (1.977,94 euro, il costo medio ponderato standard erogato indipendentemente dalla spesa effettiva). La ridotta intensità di servizio per caso rispetto ai livelli stimati a preventivo potrebbe avere contribuito anche al non completo utilizzo delle risorse disponibili.
Questi effetti distorsivi sarebbero stati mitigati se il finanziamento fosse stato calcolato proporzionalmente all’intensità e alla durata degli interventi domiciliari, ovvero se il costo standard fosse stato riconosciuto a condizione che venisse erogato un servizio standard.
Quali sono le prospettive per il modello di assistenza territoriale per gli anziani?
L’assistenza domiciliare integrata (Adi) sta crescendo, ma attraverso l’erogazione di interventi molto discontinui e fragmentati. È il risultato di meccanismi di monitoraggio non sufficientemente ottimizzati che hanno reso conveniente lo sviluppo di servizi episodici-prestazionali. In un sistema dove conta solo il numero degli assistiti, non sembra esserci interesse per gli interventi di presa in carico continuativa e intensiva – quelli che potrebbero generare risultati virtuosi nel Servizio Sanitario Nazionale (Ssn), per esempio con la riduzione dei ricoveri e degli accessi in pronto soccorso.
Un risultato in contrasto con l’obiettivo dello stesso Recovery Plan di riformare l’assistenza agli anziani non autosufficienti. Tra gli obiettivi della legge delega, c’è anche quello di definire misure per rendere l’Adi a misura di anziano non autosufficiente quanto a intensità e durata del servizio. Ma finora non sono stati adottati i provvedimenti per rendere attuativi tali principi. Nel frattempo, si rischia che risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) siano impiegate con altre logiche, perdendo l’occasione per rendere l’Adi a misura dei bisogni di cura a lungo termine (long term care).
La spinta per la costruzione della nuova sanità territoriale ha inteso fare dell’assistenza domiciliare un elemento fondamentale del territorio, da assicurare, secondo il Decreto Ministeriale (Dm) 77, in tutte le case della comunità. È innegabile che il servizio si stia sviluppando, anche grazie al Pnrr. Tra qualche mese, quando il programma sarà concluso, rimarrà, quale unico standard normativo, quello previsto dal Dm 77, ovvero servire con l’Adi il 10 per cento degli anziani. Il rischio è che, anche a regime, ci si limiti al mero rispetto formale degli indicatori sulla numerosità dell’utenza, senza miglioramenti per rendere il servizio utile alle necessità del sistema e ai bisogni specifici della non autosufficienza.
Per favorire uno sviluppo dell’Adi che sia adeguato ai bisogni si dovrebbero stabilire standard per l’assistenza territoriale in termini di intensità, durata, appropriatezza, efficacia del servizio, da monitorare periodicamente rispetto ai bisogni della popolazione.